Registratie

Vul het onderstaande registratieformulier in om klant te worden bij Pharmalot en/of een account aan te vragen voor onze website.

* Verplichte velden

Apotheek

Naam apotheek

Klantnummer bij Mosadex (indien u bij de groothandel Mosadex bestelt)

IDF-nummer

BTW-nummer

KvK-nummer

E-mailadres

Telefoon

Fax

Vul het adres in zoals geregistreerd bij IGJ.

Postcode

Huisnummer

Straat

Plaats

Land

Factuuradres is hetzelfde als het vestigingsadres

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Land

Wij bestellen via

Apotheek Informatie SysteemFax

ManVrouw

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Gevestigd apotheker Functie

E-mailadres (wordt uw gebruikersnaam)

Telefoon

Mobiel

Fax

AGB-code

Voorkeur voor communicatie

E-mailTelefoon

We willen de Pharmalot nieuwsbrief ontvangen (per post en e-mail)