Registratie

Vul het onderstaande registratieformulier in om klant te worden bij Pharmalot en/of een account aan te vragen voor onze website.

* Verplichte velden

Apotheek

Naam apotheek
Klantnummer bij Mosadex (indien u bij de groothandel Mosadex bestelt)
IDF-nummer
BTW-nummer
KvK-nummer
E-mailadres
Telefoon
Fax

Vestigingsadres

Vul het adres in zoals geregistreerd bij IGJ.

Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Land

Facturatie

Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
Land

Bestelwijze

Wij bestellen via

Contactgegevens

Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Gevestigd apotheker
E-mailadres (wordt uw gebruikersnaam)
Telefoon
Mobiel
Fax
AGB-code

Communicatie

Voorkeur voor communicatie

Deze website maakt gebruik van cookies. Lees hier meer over onze cookies.